СОКБ

Экспертом государственного контроля качества и безопасности медицинской дея-тельности, область экспертизы «анестезиология и реаниматология» Ванюшиным А.А. установлено: 1. Госпитализация экстренная, бригадой СМП из дома, обоснованная. 2. При госпитализации состояние пациента оценено как «средней тяжести». По шкале NEWS состояние пациента не оценивалось. Сатурация, при осмотре в приемном отделении в МКСБ измерена 80%, ЧДД-24 в мин. Своевременно произведена КТ ОГК и обоснованно выставлен предварительный клинический диагноз: «Внебольничная двусто-ронняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение» ДН I-II ст.». Специальность врача, производившего осмотр в приемном отделении не указана. 3. Принято решение о лечении пациента в инфекционном отделении с тяжелой острой дыхательной недостаточностью и большим объёмом поражения по КТ. Однако тяжесть состояния соответствовала «крайне-тяжелому», согласно «Временным мето-дическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирус-ной инфекции СОVID-19 «(Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохра-нения РФ). 4. В медицинской карте стационарного больного (далее-МКСБ) от 13.10.2020 г. в 21 ч. 45 мин. имеется запись «Осмотр дежурного врача». Место осмотра не указано. План обследования, лечения, выбор режима противовирусной (антибактериальной), патогене-тической, симптоматической терапии соответствовал «Временным методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ). 5. Письменное «Информированное добровольное согласие пациента на виды меди-цинских вмешательств», в том числе согласие с планом лечения, обследования в пред-ставленной цифровой копии МКСБ имеется от 13.10.2020 г., однако подписи пациента в установленной графе отсутствует. Имеется подпись неизвестного лица, без расшиф-ровки внизу указанного документа. 6. В МКСБ имеется «Протокол решения врачебной комиссии о назначении пациенту лекарственных препаратов по показаниям, не утвержденным в инструкции по примене-нию» от 14.10.2020 г. согласия пациента, учитывая тяжесть неврологической симпто-матики. 7. 14.10.2020 г. в 9 ч. 50 мин., в МКСБ, оформлен осмотр врача Логинова А.А, неиз-вестной специальности, с фиксацией отрицательной динамики, нарастания клиники ги-поксемии и необходимостью перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Переводной эпикриз отсутствует. Осмотр врача анестезиолога реаниматоло-га в инфекционном отделении отсутствует. Через 45 мин. пациент переведен в ОРИТ. 8. 14.10.2020 г., в 10 ч. 35 мин. пациент доставлен в ОРИТ и осмотрен врачом ане-стезиологом-реаниматологом. Принято решение о проведении пациенту неинвазивной масочной вентиляции легких. Сатурация в динамике стабилизирована на цифрах 90-97%, что свидетельствует об адекватно подобранном режиме неинвазивной респираторной поддержки. 9. За период нахождения пациента в ОРИТ осуществлялся мониторинг тяжести состояния пациента, согласно «Временных методических рекомендациях «Профилакти-ка, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020 г, утв. Министерством здравоохранения РФ. Не использованы в осмотрах врача анестезиолога-реаниматолога шкалы объективной оценки состояния пациента (шкала NEWS, Респираторный индекс PаO2/FiO2, SAPS, SOFA). В осмотрах врача ре-аниматолога и листе динамического наблюдения указано измерение сатурации SpO2, ЧДД, АД, пульса, температуры, что отражено в дневниковых записях. 10. Кратность осмотров в ОРИТ в день поступления пациента не соответствует требованиям действующему в России Приказу Министерства здравоохранения Россий-ской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания меди-цинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: от 14.10.2020 г. в представленной МКСБ всего два осмотра врача анестезиолога реани-матолога, в 10 ч. 35 мин. и в 19 ч. 00 мин. 11. Интенсивная терапия, в том числе респираторная, инфузионная, антибак-териальная, противовирусная, проведенная пациенту, в целом соответствует «Времен-ным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коро-навирусной инфекции СОVID-19 «(Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ). Однако в представленном некачественном цифровом листе назна-чения и наблюдения трудно оценить проведенную лекарственную терапию: неразборчи-вые отметки назначения и отсутствие отметок среднего персонала о выполненных. Противовоспалительная гормональная, антикоагулянтная, антибактериальная, этио-тропная терапия согласно представленного листа назначена. Без показаний назначен препарат «Гордокс 300 т. ЕД» внутривенно, капельно в 2 раза сутки». Данный препарат отсутствует во «Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагности-ка и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ). Отсутствует в представленной МКСБ назначение лекарственных препаратов для седации и миорелаксации пациенту на ИВЛ. 12. 15.10.2020 г. в 19 ч. 30 мин. в МКСБ, в осмотре врача анестезиолога-реаниматолога фиксируется отрицательная динамика у пациента, прогрессирование ги-поксемии, в связи, с чем принято своевременное решение об интубации трахеи и переводе пациента на ИВЛ. Режим ИВЛ подобран с учетом массы тела пациента и мониторин-гом SpO2 и согласно «Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагно-стика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19 «(Версия № 8 от 03.09.2020 г. утв. Министерством здравоохранения РФ). В представленной цифровой копии МКСБ нет сведений об использовании, либо противопоказаниях пронпозиции пациенту на ИВЛ. 13. 15.10.2020 г., в 19 ч. 45 мин. пациенту по показаниям произведена пункция и катетеризация центральной вены решением консилиума в составе 2-х врачей. Протокол катетеризации представлен. 14. Отсутствует в осмотрах интерпретация лабораторных анализов крови и мо-чи, учитывая рост креатинина, мочевины от 16.10.2020 г. 15. Пациенту не проведена, в соответствии с Приказом № 198н МЗ РФ от 19.03.2020 г, консультация с федеральным и регионарным дистанционным консульта-тивным центром анестезиологии и реанимации по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции и пневмонии. Однако этот факт не повлиял на течение и исход заболевания у пациента. 16. В цифровой копии МКСБ нет сведений о проводимой нутритивной поддержке пациента. Нет сведений об установке назогастрального зонда и характере нутритивной поддержки пациенту на ИВЛ. 17. В дальнейшем, согласно записям в МКСБ, не смотря на проводимую интенсивную терапию, отмечается в динамике прогрессирование острой дыхательной недостаточно-сти и сердечно-сосудистой недостаточности. 18. Не смотря на проводимую интенсивную терапию 16.10.2020 г. в 10 ч. 10 мин. зафиксирована клиническая смерть пациента. 19. Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации проведен в полном объеме в те-чении 55 мин., согласно Рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Ев-ропейского и Национального совета по реанимации России (пересмотр 2015 г). Подроб-ный протокол СЛР оформлен. 20. 16.10.2020 г в 10 ч. 40 мин. зафиксирована биологическая смерть пациента. 21. Заключительный клинический диагноз сформулирован не полностью. Не от-ражено наличие и тяжесть синдрома острого почечного повреждения у пациента. Не указана степень тяжести острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно-сти. Выводы и замечания: 1. Анестезиологические и реанимационные мероприятия проведены в полном объеме согласно «Рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского и Национального совета по реанимации России» (пересмотр 2015 г.). в течение 30 мин. 2. Выявлены незначительные несоответствия действующему Приказу Министер-ства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утвер-ждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ане-стезиология и реаниматология» при оказании медицинской помощи пациенту в части оформления медицинской документации: кратность осмотров в ОРИТ недостаточная. Данный факт не повлиял на течение и исход заболевания у данного пациента. 3. Выявлено нарушение «Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19 «(Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ): не использованы шкалы объек-тивной оценки тяжести состояния пациента Нарушения в соблюдении и выполнении Клинических рекомендаций Федерации ане-стезиологов и реаниматологов РФ «Метаболический мониторинг и нутритивная под-держка при проведении длительной искусственной вентиляции легких» от 2017 г оценить не удалось, вследствие отсутствия информации в МКСБ о характере нутритивной под-держки пациенту. Выявлены нарушения в соблюдении и выполнении Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в части, касающейся оформления медицинской документации. Экспертом государственного контроля качества и безопасности медицинской дея-тельности, область экспертизы «инфекционные болезни» Кравченко И.Э. установлено: 1. Осмотр в приемном отделении Гаврилина О.В. проведен 13.10.2020 в 21.ч 45 мин. Установлен 13 день болезни. Информация об обращении за медицинской помощью и лече-нии на дому отсутствует. Сатурации составляет 80%, ЧДД – 24 в мин., температура тела 38 С. Проведена КТ ОГК. Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония, высо-ка вероятность Covid-19, объем поражения легких 80-85%. Выставлен обоснованный клинический диагноз: «Внебольничная двусторонняя поли-сегментарная пневмония, тяжелое течение» ДН I-II ст.» с указанием фамилий 3-х врачей. Однако имеется подпись только одного врача. Объем диагностических исследований и объем назначенной терапии соответству-ет «Временным методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020г, утв. Министер-ством здравоохранения РФ) и включает антибактериальную, противовоспалительную терапию, оксигенотерапию. 2. Осмотр дежурного врача (Куцый Д.В.) проведен 13.10.2020 в 21 ч. 45 мин. Состо-яние оценивается как среднетяжелое, несмотря на сохраняющийся низкий уровень сату-рации, тахипноэ и объем поражений. Рекомендаций по обследованию и лечению нет. Повторный осмотр в 23.30 - состояние также оценивается как среднетяжелое. Вводится 125 мг. метипренизолона. 4. Осмотр врача Логинова А.А. 14.10.2020 в 9 ч 50 мин. Состояние оценивается как тяжелое с отрицательной динамикой за счет нарастания ОДН (сатурация 76%). Гаври-лин О.В. переводится в ОРИТ. При этом отсутствует переводной эпикриз. 5. 14.10.2020 г. представлено обоснование клинического диагноза за подписью врача-инфекциониста Савинова и зав. отделением Стребковой «Вероятный случай новой коро-навирусной инфекции СОVID-19. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмо-ния» с правками оценки тяжести состояния со среднетяжелого на тяжелое. Рекомен-довано проведение противовирусной терапии препаратами гидроксихлорохин, азитроми-цин согласно ВМР "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфек-ции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020г, утв. Министерством здравоохранения РФ). В обосновании диагноза отсутствуют результаты биохимического анализа крови и, со-ответственно, не представлены рекомендации по коррекции патогенетической терапии. 6. Имеется «Протокол решения центральной комиссии врачей» о назначении паци-енту лекарственных препаратов по показаниям, не утвержденным в инструкции по при-менению» (гидроксихлорохин, азитромицин) от 14.10.2020. В протоколе подтвержден текущий диагноз: Вероятный случай новой коронавирусной инфекции СОVID-19. Двусто-ронняя полисегментарная интерстициальная пневмония. Состояние больного оценивает-ся как средней степени тяжести. 5. Имеется Протокол заседания врачебной комиссии от 16.10.2021 по вопросу установления диагноза «Новая коронавирусная инфекция по клинико-эпидемиологическим данным» на основании КТ – высокий риск Covid-19 и отрицательного однократного ре-зультата. 6. В условиях ОРИТ проводится адекватная респираторная поддержка с переводом на НИВЛ и затем на ИВЛ, и продолжается интенсивная инфузионная, антибактериаль-ная, противовирусная терапия. Имеет место недостаточная кратность осмотров па-циента врачами-реаниматологами и отсутствие консультаций других специалистов, консилиумов. Выводы и замечания: 1. Имеется подписанное информированное согласие на обработку персональных данных, однако отсутствует расшифровка подписи. 2. Также имеется информированное согласие законного представителя без указа-ния, кем является данный представитель для пациента. 3. Имеющийся объем поражения легких, соответствующий КТ 4, показатели сату-рации, фебрильная температура соответствуют крайне тяжелому состоянию согласно Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19» утв. Министерством здравоохранения РФ (Версия 8 от 03.09.2020г, ) и являлись основанием для госпитализации больного в ОРИТ, а не в ин-фекционное отделение. Имеется недооценка тяжести состояния больного на этапе по-ступления больного в стационар. 4. В листе назначений к истории болезни представлен целый перечень антибакте-риальных препаратов, из которого не понятно, какую терапию получал пациент. По ли-сту назначений в ОРИТ также не представляется возможным понять какая антибак-териальная терапия проводилась. 5. При осмотре дежурным врачом 13.10.2020 в 21.45 и в 23.30 состояние пациента оценивается как среднетяжелое, что не соответствует объективным данным (сатура-ции, ЧДД, температуре) и оценке тяжести состояния больного в приемном отделении. В тоже время 14.10.21 в 9 ч 50 мин врачом Логиновым А.А. состояние оценивается как тяжелое с отрицательной динамикой и организуется перевод Гаврилина в ОРИТ. 6. За время пребывания в стационаре при имеющихся признаках нарастания дыха-тельной недостаточности не проводится регулярный мониторинг биохимических марке-ров воспаления, необходимый для коррекции противовоспалительной и антикоагулянтной терапии (СРБ, ЛДГ, КФК, прокальцитонина, ферритина) и коагулограммы. В МКСБ имеются результаты биохимического анализа и коагулограмм только за 15.10.20 и 16.10.20. Отсутствуют результаты исследования прокальцитонина, ферритина. 7. В МКСБ не представлены результаты бактериологических и серологических ис-следования, регламентированные ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой ко-ронавирусной инфекции СОVID-19» (Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ) у больных с пневмонией, и указанные в листе назначений. Также отсутствует информация о заборе материала на данные исследования. 8. Имеется ряд трафаретных записей в дневниках наблюдения без оценки динамики заболевания. Не проводится интерпретация лабораторных данных в дневниках дежур-ных врачей и врачей-реаниматологов. В частности, не дается оценка повышению уровня СРБ, ЛДГ, креатинина. В части записей нет обоснования коррекции лечения. В соответ-ствии с Правилами ведения медицинской карты №003 у, утвержденными Приказом Мин-здрава СССР 04.10, 80, №1030, в дневниках должны отражаться динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываться изменения в плане обследова-ния и лечения. 9. Отсутствуют консультации врачей-специалистов при нахождении больно-го в ОРИТ: - отсутствуют консультации врача-инфекциониста; - отсутствует консультация эндокринолога при повышении уровня глюкозы в кро-ви; - отсутствует консультация кардиолога, не проведена ЭХО КТ; - при ухудшении состояния больного в связи с нарастанием дыхательной недоста-точности не организуется консилиум специалистов; - не проведена консультация с федеральным и регионарным дистанционным кон-сультативным центрами по инфекционным болезням и анестезиологии и реанимации по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции и пневмонии в соответ-ствии с Приказом № 198н МЗ РФ от 19.03.2020 г. 10. Не представлены результаты исследования биологического материала на бактериальную флору (исследования крови, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, мочи) с определением чувствительности и данные о заборе материала для исследования. От-сутствуют результаты исследования на антитела к хламидиям и микоплазмам, что, возможно, связано с коротким временем пребывания больного в стационаре. 11. Не проведено повторное исследование мазка из рото- и носоглотки на РНК СОVID-19 методом ПЦР при имеющейся типичной клинической картине и тяжести те-чения заболевания. 12. Несмотря на проводимую терапию 16.10.2020 г. в 10 ч 40 мин. зафиксиро-вана биологическая смерть пациента. В установленном заключительном клиническом диагнозе не указана степень дыхательной недостаточности. По итогам изучения представленных документов, выявлены нарушения обязатель-ных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): - согласно п. 6 приложения №12 к приказу Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 01.10.2020) «О временном порядке организации работы медицинских ор-ганизаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распростране-ния новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи Гаврилину О.В.), пациенты, находящиеся в крайне тяже-лом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организа-ции для лечения COVID-19 I типа на койки для пациентов, находящихся в крайне тяже-лом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких. Однако, пациент Гаврилин О.В. был госпитализирован на койки инфекционного отделе-ния; - нарушение «Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагности-ка и лечение новой коронавирусной инфекции СОVID-19 «(Версия № 8 от 03.09.2020 г., утв. Министерством здравоохранения РФ): не использованы шкалы объективной оценки тяжести состояния пациента; - ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно в информированном добровольном согла-сии на медицинское вмешательство, оформленном на Гаврилина О.В. в установленной графе отсутствует ФИО гражданина или законного представителя, подпись пациента (имеется подпись неизвестного лица, без расшифровки внизу указанного документа), также информированное добровольное согласие не подписано медицинским работником, что в свою очередь дает основание полагать, что медицинским работником не предостав-ляется в доступной форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а так-же о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. - п.п. а) п. 2.2 ч. II критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, а именно: при ведении медицинской карты стационарного больного заполнены не все разделы, предусмотренные стационар-ной картой (группа крови, резус-принадлежность). - пп. и) п. 2.2 ч. II Критериев качества оказания медицинской помощи в стационар-ных условиях, предусмотренных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н: обоснование клинического диагноза не подписано лечащим врачом; - пп. г), д) п. 2.2 ч. II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, а именно при первичном осмотре (Куцыным Д.В.) с учетом предварительного диагноза клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии) не сформированы план обследования пациента и план лечения;