Проверка № 311902979844 от 29 августа 2019 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ОГБУЗ "ИНФЕКЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Е.Н. ПАВЛОВСКОГО"
Дата проведения
29 августа 2019 года — 25 сентября 2019 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Государственный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности, соблюдением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, государственный контроль за соблюдением прав гражданки Н.Л.Г. в сфере здравоохранения на основании обращения, поступившего в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области 12.08.2019 г., вх. № О31-174/19, по факту ненадлежащего качества оказания медицинской помощи гражданке Н.Л.Г. в ОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница им. Е.Н.Павловского» с 12.07.2019 г. по 13.07.2019 г., повлекшего причинение вреда жизни (мотивированное представление от 15.08.2019 г. № И31-1015 /19)
Правовое основание проведения проверки
Государственный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности, соблюдением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, государственный контроль за соблюдением прав гражданки Н.Л.Г. в сфере здравоохранения на основании обращения, поступившего в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области 12.08.2019 г., вх. № О31-174/19, по факту ненадлежащего качества оказания медицинской помощи гражданке Н.Л.Г. в ОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница им. Е.Н.Павловского» с 12.07.2019 г. по 13.07.2019 г., повлекшего причинение вреда жизни
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Гаранин С. К. | Ведущий специалист-эксперт отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения |
| Пескова Ю. С. | Главный специалист-эксперт отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения |
Объекты и итоги проверки
Адрес
308023, г. Белгород, ул. Садовая, дом 122
Дата составления акта о проведении проверки
6 сентября 2019 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Не отражает в полном объеме сведения о мониторинге ЦВД, КЩС, О2)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019г. |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
Осмотр врачом - кардиологом осуществлен через 4 часа с момента установления диагноза ОИМ?
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
Не проводилась терапия гиполипидемическими препаратами (ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
Врачом, установившем ЦВК, в медицинской карте стационарного больного не отражены сведения о: длине катетера, антисептике, использованном для хирургической обработки операционного поля, Ф.И.О. врача, установившем катетер
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
При оказании специализированной медицинской помощи взрослым при кишечных инфекциях не выполнено измерение массы тела
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019г. |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
При затруднении установления клинического диагноза не проведен консилиум врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту, имеет место расхождение клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части нарушения рубрификации
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019г. |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Описание
В полном объеме не проведены медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния (не проведено лабораторное исследование общий анализ мочи)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Исполнено 20.09.2019г. |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Б/Н | В срок до 23 сентября 2019 года |
| 1. В срок до 23.09.2019 г. осуществить мероприятия по устранению нарушений, указанных в Акте проверки от 06.09.2019 г. б/н. 2. Принять меры по усилению контроля за организацией оказания медицинской помощи в соответствии с пп. 4 п. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 приказа Минздрава России от 09.11.2012 N 732н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести», п. 1 приказа Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", п. 3.1.5., п. 3.9.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", за качеством оформления медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изм. 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", клиническими рекомендациями. 3. Рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения. 4. Представить в Территориальный орган Росздравнадзора по Белгородской области по адресу: 308000, г. Белгород, ул. Мичурина, дом 56; факс 8 (4722) 31-05-94, отчёт о результатах исполнения предписания с приложением копий документов, подтверждающих исполнение предписания. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ