Проверка № 151800423851 от 30 мая 2018 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ "МЦРБ" МЗ РСО-АЛАНИЯ
Дата проведения
30 мая 2018 года — 27 июня 2018 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
С целью рассмотрения информации СУ СК России по РСО-Алания следственного отдела по Моздокскому району от 22.05.2018 №230-64Пр-18 о причинении сотрудниками ГБУЗ «Моздокская ЦРБ» МЗ РСО-Алания вреда здоровью Сафронова Вадима Игоревича, 31.12.2008 г.р., повлекшего за собой смерть ребенка; задачами настоящей проверки являются: лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; государственный контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Правовое основание проведения проверки
Заявление КО - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Дзусова Залина Ахсарбековна | Начальник отдела (Председатель комиссии) |
| Джелиев Игорь Шамильевич | Внештатный эксперт |
| Биченов Роланд Георгиевич | Внештатный эксперт |
| Мадзаева Алла Борисовна | Старший государственный инспектор |
Объекты и итоги проверки
Адрес
363758, РСО-Алания, г. Моздок, ул. Мира, д. 2
Дата составления акта о проведении проверки
22 июня 2018 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Арутюнян А. Т.
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
И.о. главного врача ознакомлен под роспись
Информация о выявленных нарушениях
Описание
7. В нарушение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «б» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, пп. п.4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», постановления Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте отсутствует протокол установления смерти человека.
Описание
1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н, Федеральных клинических рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей (2015 год), Клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей Российского общества скорой медицинской помощи, Союза педиатров России, утвержденных на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 1 октября 2015 г. в г. Судак, при оказании на дому скорой медицинской помощи ребенку Сафронову В.И., фельдшером скорой помощи не проведены или проведены неверно следующие лечебно-диагностические мероприятия: -
Сведения о выданных предписаниях
| 1. №40 | В срок до 23 июля 2018 года |
| В соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по Республике Северная Осетия-Алания от 29.05.2018 №158-Пр/18, была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Моздокская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (сокращенно ГБУЗ Моздокская ЦРБ МЗ РСО-Алания). Юридический адрес: 363758, Республика Северная Осетия-Алания, г. Моздок, ул. Мира, д.2. Адрес места осуществления деятельности: 363758, Республика Северная Осетия-Алания, г. Моздок, ул. Мира, д.2. В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н, Федеральных клинических рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей (2015 год), Клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей Российского общества скорой | |
Описание
8. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.7 Приложения №1 и п.6 Приложения №12 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н, п. 8, 12, 13 приказа Минздрава России от 31.10.2012 №562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия», при отсутствии в медицинской организации возможности оказания медицинской помощи по специальности «детская хирургия», до дня смерти не решался вопрос о необходимости медицинской эвакуации ребенка в ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ РСО-Алания, привлечения врачей - специалистов ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ РСО-Алания к оказанию медицинской помощи Сафронову В.И. Решение о необходимости медицинской эвакуации из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, принимает руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).
Описание
5. нарушение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «б» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, пп. п.4.1, 4.6, 4.10, 4.22 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Клинических рекомендаций «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей», Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», Москва, 2017г., ребенку проводилась продленная искусственная вентиляции легких, но не выполнялись исследования газов крови (РО2 и СО2) или мониторинг ЕтСО2. 6. В нарушение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «б» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, пп. п.4.1, 4.6, 4.10, 4.22 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Учебно-методического пособия «Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация», Москва, 2011г., при констатации остановки кровообращения не уточнён вариант остановки кровообращения, от которого зависит выбор тактики реанимационных мероприятий.
Описание
3. В нарушение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «б» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, пп. п.4.1, 4.6, 4.10, 4.22 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказа Минздрава России от 07.11.2012 №638н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», в стационаре не проведена эзофагогастродуоденоскопия. 4. В нарушение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «б» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, пп. п.4.1, 4.6, 4.10, 4.22 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», Москва Воронеж, 2014г., во время операции у больного с желудочно-кишечным кровотечением не проведена ревизия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки, не выявлен источник кровотечения; не осмотрена задняя стенка двенадцатиперстной кишки, что повлекло за собой необходимость повторной операции.
Описание
2. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н, п.7 Приложения № 1 и пп. «в» п.15 Приложения №2 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н, Федеральных клинических рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей (2015 год), фельдшером не принято решение о госпитализации больного ребенка с термическими ожогами средне-тяжёлой или тяжёлой степени тяжести, более 30% поверхности.
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ