Проверка № 002005264721 от 2 декабря 2020 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ ПК "ГКБ ИМ. М.А. ТВЕРЬЕ"
Дата проведения
2 декабря 2020 года — 29 декабря 2020 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещение о реакциях и или осложнениях возникших у реципиентов в связи с гемотрансфузией донорской крови и или ее компонентов вх 6 от 23112020г мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля надзора от 25112020г 08637
Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Савельева Наталья Владимировна | Специалистэксперт |
| Шабурова Екатерина Михайловна | Ведущий специалистэксперт |
| Насибуллина Татьяна Владимировна | Заместитель руководителя |
Объекты и итоги проверки
Адрес
614990 ПЕРМСКИЙ КРАЙ ГОРОД ПЕРМЬ УЛИЦА БРАТЬЕВ ИГНАТОВЫХ дом ДОМ 2 59 590000010000147
Дата составления акта о проведении проверки
29 декабря 2020 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Организация и проведение трансфузии 26102020 года пациентке А осуществлялась врачом у которого отсутствует обучение и документы по вопросам трансфузиологии
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний |
| Пункт 1 предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Не допускать к организации трансфузии врачей не прошедших обучение по трансфузиологии | |
Описание
Информация о группе крови и резус принадлежности записывается в дневник со слов врач приемного отделения ЕВЛебедько при заполнении дневника записывает данные о группе крови и резус принадлежности со слов пациентки или эти данные берутся из других медицинских документов диспансерная книжка беременной где имеется результат определения группы крови
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Не допускать перенос на титульный лист информации о группе крови и резус принадлежности пациента взятых из других медицинских документов | |
Описание
Данные результатов исследования группы крови и резусфактора выносятся на лицевую сторону титульного листа истории родов 5823 до получения подтверждающего результата определения группы крови и резуспринадлежности
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить вынесение данных результатов исследования группы крови и резусфактора на лицевую сторону титульного листа истории родов после получения подтверждающего результата определения группы крови | |
Описание
Отсутствует подпись лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа истории родов
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить вынесение результатов исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа истории за подписью лечащего врача под данными результата | |
Описание
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в бланках требования на компоненты крови и СЗП не указывается время их выдачи
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов а именно в бланках требования на компоненты крови и СЗП указывать время их выдачи | |
Описание
Трансфузия донорской крови СЗП донорской крови пациентке А проведена без регистрации температурного режима по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов регистрационные данные а именно регистрировать температурный режим подогрева СЗП по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации | |
Описание
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов отсутствует регистрация трансфузии в журнале учета переливания плазмы и других компонентов крови
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов а именно регистрировать все трансфузии в журнале учета переливания плазмы и других компонентов крови | |
Описание
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови пациентке А в отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им МА Тверье» проведена без регистрации температурного режима подогревания контейнера по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов регистрировать температурный режим подогревания контейнера по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации | |
Описание
При проведении контрольных исследований перед трансфузией реципиентке А была нарушена полнотатехника выполнения этих исследований
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт проверки от 29042021 г 23ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081620П | В срок до 1 апреля 2021 года |
| При проведении контрольных исследованийопределения группы крови и резусфактора реципиента биологической пробы проб на индивидуальную совместимость обеспечить соблюдение полноты и техники выполнения этих исследований | |
Описание
Субъектом обращения донорской крови и или ее компонентов ГБУЗ ПК ГКБ им МАТверье не обеспечено обучение персонала в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081621П | В срок до 20 июня 2022 года |
| Обеспечить обучение персонала в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ