Проверка № 002004247622 от 30 января 2020 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ РК "УСИНСКАЯ ЦРБ"
Дата проведения
30 января 2020 года — 27 февраля 2020 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Межрегиональное управление 91 Федерального медикобиологического агентства
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещения о посттрансфузиологическойреакции входящий 42 от 24012020г мотивированное представление должностноголица органа государственного контроля надзора от 27012020г 08631
Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Насибуллину Татьяну Владимировну | Заместитель руководителя |
Объекты и итоги проверки
Адрес
169710 КОМИ УСИНСК БОЛЬНИЧНЫЙ ПРОЕЗД 2
Нет данных о результатах проверки
Адрес
169710 КОМИ УСИНСК БОЛЬНИЧНЫЙ ПРОЕЗД 2
Дата составления акта о проведении проверки
25 февраля 2020 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Отсутствуют записи о медицинских показаниях к трансфузии переливанию донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации реципиента
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163П | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить внесение записей о медицинских показаниях к трансфузии переливанию донорской крови и или ее компонентов в медицинскую документацию реципиента | |
Описание
Организация трансфузии пациентке Е осуществлялась врачом у которого отсутствует обучение в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов обучение по трансфузиологии и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить обучение в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала у лиц занимающихся переливанием компонентов донорской крови в отделениях | |
Описание
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в клиникодиагностической лаборатории сведения об используемых реагентах наименование производитель серия срок годности при подтверждении группы крови и резус фактора а также об исполнителях работ в Журнал группа крови не вносятся что затрудняет прослеживаемость и идентификацию в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| В целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов а именно обеспечить регистрацию данных о расходных материалах в том числе реагентах наименование производитель серия срок годности и исполнителях работ при подтверждении группы крови и резус фактора в Журнал группа крови | |
Описание
В ГБУЗ РК Усинская ЦРБ не проводится определение аллоимунных антител реципиентам при подтверждающих исследованиях крови реципиента
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить в ГБУЗ РК Усинская ЦРБ проведение определения аллоимунных антител реципиентам при подтверждающих исследованиях крови реципиента | |
Описание
Не проводится первичное определение группы крови пациента по системе АВО и резуспринадлежности с внесением информации в медицинскую документацию
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить проведение первичного определения группы крови пациента нуждающегося в проведении гематрансфузии по системе АВО и резуспринадлежности с внесением информации в медицинскую документацию реципиента | |
Описание
В представленных документах в медицинской карте стационарного больного 210 отсутствует результат подтверждающего исследования образца крови реципиента с определением группы крови по системе АВО и резуспринадлежности определении антигена К и определение антигенов эритроцитов С с Е е реципиент женщина детородного возраста и антиэритроцитарных антител подтверждение проведено только 16012020 г по показаниям Cito
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить своевременное подтверждение исследования образца крови реципиента с определением группы крови по системе АВО и резуспринадлежности определении антигена К и определение антигенов эритроцитов С с Е е и антиэритроцитарных антител | |
Описание
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья в протоколе трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов медицинской карты стационарного больного 210 при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 не указан производитель используемых при проведении исследований реактивов
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 с указанием производителя используемых при проведении исследований реактивов в медицинскую документацию реципиента отражающей состояние его здоровья в протоколе трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов медицинской карты стационарного больного | |
Описание
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| В целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов обеспечить внесение достоверной информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов прослеживаемость по времени переливания компонентов в протоколы трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов вжурнал учета размораживания плазмы и в Журнал регистрации продолжительности транспортировки целостности контейнера донорской крови и ее компонентов при | |
Описание
Согласно требованиям пункта 92 Правил заготовки хранения транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов утвержденных постановлением Правительства РФ от 22062019 г 797 и пунктов 131415 16 раздела III Правил клинического использования донорской крови и или ее компонентов утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02042013 г 183н при переливании компонентов донорской крови необходимо проводить биологическую пробу посредством переливания 10 мл донорской крови со скоростью 23 мл в минуту в течение 335 минут затем переливание прекращается и проводится наблюдение в течении 3 минут и таким образом повторение еще 2 раза то есть на проведение биологических проб для 8 компонентов донорской крови необходимо не менее 2 часов согласно протоколов трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов от 16012020года имеющихся в медицинской карте стационарного больного 210 установлено что переливание в общем объеме составило 2 литра 192 мл при этом переливание осуществлялось внутривенно капельно в течении 2 часов таким образом можно сделать вывод что либо не проводились биологические пробы либо указано несоответствующее время переливания прослеживаемость
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить при переливании компонентов донорской крови обязательное проведение биологической пробы | |
Описание
В ГБУЗ РК «Усинская ЦРБ» не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов на этапе согревания эритроцитсодержащих сред не ведется регистрация температурного режима по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| В целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов а именно при согревании эритроцитсодержащих сред регистрировать температурный режим по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации | |
Описание
Отсутствует подпись лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа медицинской карты стационарного больного
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить наличие подписи лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа медицинской карты стационарного больного | |
Описание
В протоколе трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов медицинской карты стационарного больного 210 отсутствует информация о трансфузионном анамнезе пациентки о трансфузиях проводимых по индивидуальному подбору
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить информации о трансфузионном анамнезе пациентов о трансфузиях проводимых по индивидуальному подбору в протоколах трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов | |
Описание
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья в протоколе трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов медицинской карты стационарного больного 210 при переливании эритроцитной массы отсутствует запись с результатом индивидуальных проб на совместимость крови донора и реципиента по резус фактору
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Письмо в Прокуратуру республики Коми письмо в Минздрав Республики Коми |
| 2. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| АКТ 06ВТО от 24022021 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08163Пп | В срок до 1 октября 2020 года |
| Обеспечить при переливании эритроцитсодержащих компонентов внесение результатов индивидуальных проб на совместимость крови донора и реципиента по резус фактору в медицинскую документацию реципиента отражающей состояние его здоровья в протокол трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
