Проверка № 001902685031 от 26 апреля 2019 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ СО "ЦГКБ №1"
Дата проведения
26 апреля 2019 года — 30 мая 2019 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка по факту причинения вреда здоровью гр. Б
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Крылова И. А. | Заместитель руководитель |
| Бусыгина А. Г. | Главный специалист-эксперт |
| Мирошкин Е. А. | Руководитель |
Объекты и итоги проверки
Адрес
г. Екатеринбург, ул. Сони Морозовой, 203
Нет данных о результатах проверки
Адрес
г. Екатеринбург, ул. Сони Морозовой, 203
Дата составления акта о проведении проверки
28 мая 2019 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Айрапетов Дмитрий Владимирович
Информация о выявленных нарушениях
Описание
В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 в протоколах плазмотрансфузий к медицинской карте №1945 от 15 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 16 ч. 50 мин. до 19 ч. 40 мин. и с 20 ч. 55 мин. до 22 ч. 35 мин.), от 16 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 00 ч. 10мин. до 01 ч. 20 мин. и с 13 ч. 30 мин. до 15 ч. 20 мин): Отсутствуют (не внесены) сведения о проведении перед трансфузией контрольной проверки группы крови и резус принадлежности реципиента
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| "обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протоколы трансфузий (переливаний) донорской крови и (или) ее компонентов: сведений о проведении перед трансфузией контрольной проверки группы крови и резус принадлежности реципиента " | |
Описание
2. В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 информированное добровольное согласие пациентки Б. на операцию переливания компонентов донорской крови получено позднее (оформлено от 23.04.2019г.), чем проведена трансфузия (15.04.2019г., период трансфузии с 16 ч. 50 мин. до 19 ч. 40 мин)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» информированное добровольное согласие гражданина на операцию переливания компонентов донорской крови (в случаях, когда состояние гражданина позволяет выразить свою волю) перед проведением трансфузии | |
Описание
4. В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 (протокол плазмотрансфузии к медицинской карте №1945 от 16.04.2019г., период трансфузии с 00 ч. 10 мин. до 01 ч. 20 мин.) длительность проведения биологической пробы по времени перед переливанием пациентке Б. свежезамороженной плазмы (гемакон №021977, код донора 141013693, изготовитель ГБУЗ СО «ОСПК», дата заготовки 07.08.2017г., срок годности до 06.08.2020г., объем 250 мл.) составила 15 минут, что свидетельствует о нарушении техники проведения биологической пробы
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» соблюдение техники проведения биологической пробы в соответствии с требованиями пункта 15 Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 апреля 2013 года №183н | |
Описание
Отсутствуют (не внесены) результаты наблюдения за состоянием реципиента (артериальное давление, пульс) через 1 час и через 2 часа после переливания; контроле за диурезом и цветом мочи перед переливанием, через 1 час и через 2 часа после переливания, сведения об указании которых требуются (предусмотрены) пунктом 33 протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протоколы трансфузий (переливаний) донорской крови и (или) ее компонентов: 6.5. сведений о наблюдении за состоянием реципиента (артериальное давление, пульс) через 1 час и через 2 часа после переливания; контроле за диурезом и цветом мочи перед переливанием, через 1 час и через 2 часа после переливания | |
Описание
5. В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 в протокол плазмотрансфузии к медицинской карте №1945 от 16.04.2019г. (период трансфузии с 00 ч. 10 мин. до 01 ч. 20 мин.) внесены недостоверные сведения в части проведения биологической пробы и переливании пациентке Б. свежезамороженной плазмы (гемакон №021977, код донора 141013693, изготовитель ГБУЗ СО «ОСПК», дата заготовки 07.08.2017г., срок годности до 06.08.2020г., объем 250 мл.) на этапе клинического использования компонента донорской крови (16.04.2019г. гемакон с СЗП №021977 больной Б. не переливался
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов достоверных сведений о клиническом использовании компонентов донорской крови в части проведения биологической пробы и о переливании компонентов донорской крови реципиентам | |
Описание
В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 в протоколах плазмотрансфузий к медицинской карте №1945 от 15 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 16 ч. 50 мин. до 19 ч. 40 мин. и с 20 ч. 55 мин. до 22 ч. 35 мин.), от 16 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 00 ч. 10мин. до 01 ч. 20 мин. и с 13 ч. 30 мин. до 15 ч. 20 мин): Не указаны (не внесены) сведения о наименовании, производителе, серии, сроке годности реактивов (реагентов), использованных при проведении контрольной проверки группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности реципиента
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| "обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протоколы трансфузий (переливаний) донорской крови и (или) ее компонентов: сведений о проведении перед трансфузией контрольной проверки группы крови и резус принадлежности реципиента: 6.2. сведений о наименовании, производителе, серии, сроке годности реактивов (реагентов), использованных при проведении контрольной проверки группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности реципиента " | |
Описание
В помещении процедурного кабинета приемного отделения хирургического корпуса МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района», в котором проводится определение группы крови, температура окружающего воздуха в отдельные дни (4, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 20 апреля 2019 года) превышала +250С
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в помещении процедурного кабинета приемного отделения хирургического корпуса МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» проведение исследований групповой принадлежности крови по системе АВ0 при температуре окружающего воздуха +15оС - +25оС | |
Описание
3. В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы после ее размораживания была начата реципентке Б. 15.04.2019г.: гемакон №030548 - через 1 час 36 минут после окончания размораживания, гемакон №009924 - через 2 часа 21 минуту после окончания размораживания, гемакон №013027 - через 3 часа 06 минут после окончания размораживания, гемакон №002889 - через 3 часа 46 минут после окончания размораживания, гемакон №005621 - через 1 час 15 минут после окончания размораживания
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» время начала трансфузии свежезамороженной плазмы в течение 1 часа после ее размораживания | |
Описание
В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 в протоколах плазмотрансфузий к медицинской карте №1945 от 15 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 16 ч. 50 мин. до 19 ч. 40 мин. и с 20 ч. 55 мин. до 22 ч. 35 мин.), от 16 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 00 ч. 10мин. до 01 ч. 20 мин. и с 13 ч. 30 мин. до 15 ч. 20 мин): Не указан способ трансфузии переливаемого компонента донорской крови (струйно/капельно), сведения об указании которого требуются (предусмотрен) пунктом 31 протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протоколы трансфузий (переливаний) донорской крови и (или) ее компонентов: 6.4. указание способа трансфузии переливаемого компонента донорской крови (струйно/капельно) | |
Описание
В МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» в медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) № 1945 в протоколах плазмотрансфузий к медицинской карте №1945 от 15 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 16 ч. 50 мин. до 19 ч. 40 мин. и с 20 ч. 55 мин. до 22 ч. 35 мин.), от 16 апреля 2019 года (периоды трансфузий с 00 ч. 10мин. до 01 ч. 20 мин. и с 13 ч. 30 мин. до 15 ч. 20 мин): Не указаны метод и результат проведения биологической пробы, сведения об указании которых требуются (предусмотрены) пунктом 30 протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов)
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Выполнено Акт от 11.02.2020 №03-15В |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 01-26/37п от 28.05.2019 | В срок до 1 февраля 2020 года |
| Обеспечить в МБУ «ЦГКБ №1 Октябрьского района» внесение в протоколы трансфузий (переливаний) донорской крови и (или) ее компонентов: 6.3. сведений о методе и результате проведения биологической пробы | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
