ГБУЗ "КАНЕВСКАЯ ЦРБ" МЗ КК

В родильном отделении хранение СЗП осуществляется в бытовом морозильнике «Бирюса»

На маркировке оборудования, в котором хранится СЗП в родильном отделении, не указано наименование компонента крови, статус компонента крови, группа крови AB0 и резус-принадлежность

После окончания переливания компонентов крови в течение 48 часов не обеспечивается сохранение донорского контейнера с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирки с кровью реципиента, использованной для проведения проб на индивидуальную совместимость (терапевтическое отделение)

Обеззараживание не соответствующих требованиям безопасности компонентов не осуществляется

- в некоторых случаях в протоколах отсутствуют данные о методе проведении биологической пробы при переливании компонентов донорской крови;- в единичных случаях в протоколах отсутствуют данные о проведении биологической пробы при переливании компонентов донорской крови;-не во всех случаях проводится проба на совместимость с использованием 10 % раствора желатина;- практически во всех случаях не представляется возможным идентифицировать реактив при проведении пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента перед переливанием, не указаны серия и срок годности реактива (10 % раствора желатина), которым проводили исследования;- в некоторых случаях не представляется возможным идентифицировать реактив, применяемый для определения группы крови и резус-принадлежности (не указаны наименование, серия, срок годности), которым проводили исследования; - в некоторых случаях в учетно-отчетной медицинской документации (журналы регистрации переливаний хирургического, гинекологического, травматологического отделений и в протоколах трансфузий) не указываются или указываются показания не соответствующие пункту 43 гл. 8; п. 49 гл. 9 правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. № 183н.;- в единичных случаях в протоколах трансфузии не указывается время начала и окончания трансфузии (приложение №1) (медкарта № 198);- в некоторых протоколах переливания компонентов донорской крови (эритроциты) отсутствуют результаты перепроверки реципиента, донорского контейнера по резус-принадлежности;- в ряде случаев в протоколах трансфузий указываются данные об отсутствии антител, а результаты исследований в медицинских картах отсутствуют;- в отдельных случаях в истории болезни отсутствуют протоколы переливания компонентов донорской крови;- в единичном случае в истории болезни не вклеиваются этикетки или их копии от перелитых компонентов донорской крови (история № 8173) и др.

Установлен факт переливания СЗП через 3 часа после размораживания в терапевтическом отделении: СЗП № 000194 по журналу размораживания разморожена в 11.36, начало гемотрансфузии согласно протокола 15.00

За период с 2015г. по 2018 г. медицинская организация ГБУЗ «Каневская ЦРБ» МЗ КК не представляла в Межрегиональное управление № 101 ФМБА России ежегодно, в срок до 20 февраля года, следующего за отчетным - сводную информацию (отчет) о реакциях и об осложнениях

Установлен факт переливания СЗП через 3 часа после размораживания в терапевтическом отделении: СЗП № 000194 по журналу размораживания разморожена в 11.36, начало гемотрансфузии согласно протокола 15.00.

Записи о донорах, донациях, выполненных работ и об исполнителях работ регистрируются не в полном объёме, что затрудняет идентификацию и прослеживаемость: - в журнале выдачи компонентов донорской крови не указывают время выдачи компонентов в отделения;- в документации ОПК не указан производитель компонентов крови, поступивших из сторонних организаций, отсутствует дата заготовки; - в некоторых случаях информация о движении компонентов донорской крови зарегистрирована не в полном объеме: по журналу выдачи СЗП 000184 выдана в гинекологическое отделение, а на момент проверки хранится в запасе в родильном отделении;- в журналах переливания не зарегистрированы компоненты крови: СЗП №№ 00705, 000777, 000779, выданные из ОПК в гинекологическое отделение; эритроцитная взвесь № 002877 и № 000292 в терапевтическом отделении; - в некоторых случаях невозможно установить исполнителей работ из-за отсутствия подписей, расшифровки подписи ответственных лиц (журналы регистрации температуры в помещениях проведения иммунобиологических исследований (процедурные кабинеты в отделениях);- в журнале переливания терапевтического отделения указано, что 15.01.19 перелита эр.масса №000480, а по журналу выдачи компонентов в отделения данный гемакон был выдан 16.01.2019г;- в журнале переливаний терапевтического отделения указано, что 28.12.18 перелита эр.масса №001107, № 001117, а по факту перелита СЗП;- в журнале выдачи в ОПК отсутствует информация о выдаче СЗП 000671, которая перелита 29.11.2018 г. в гинекологическом отделении

- не во всех картах имеются справки об отсутствие контакта по инфекционным заболеваниям на момент кроводачи. (п. 3.1 порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов); -не во всех картах имеются каждые три месяца справки об отсутствии контакта по гепатиту А.

При переливании крови новорожденным перелиты эритроцитсодержащие компоненты крови со сроком хранения более 10 дней с момента заготовки (история №17719 № 8173, № 12086)

В единичном случае в документе «об информированном согласии пациента на переливание крови, её компонентов» пациент и врач расписался как за согласие, так и за несогласие на переливание (история № 400432)