ГБУ РМЭ "ОРШАНСКАЯ ЦРБ"

При выборочной проверке учетной документации лечебных отделений, в которых проводится трансфузионная терапия по регистрации переливания компонентов донорской крови установлены факты несоответствия сведений о донациях, выполнении работ, а также отсутствия сведений о проведенных работах, что не обеспечивает прослеживаемость, а именно: а) в «Протоколах…» объем перелитого компонента донорской крови не соответствует объему перелитого компонента донорской крови указанному в «Журналах переливания…» например: согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1063/318 больной Ш. 02.05.2015г. перелито 270, 0 мл свежезамороженной плазмы (СЗП) номер донации 203656, согласно записям в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред хирургического отделения, больной Ш. 02.05.2015г. перелито 280, 0 мл СЗП номер донации 203656.

При выборочной проверке учетной документации лечебных отделений, в которых проводится трансфузионная терапия по регистрации переливания компонентов донорской крови установлены факты несоответствия сведений о донациях, выполнении работ, а также отсутствия сведений о проведенных работах, что не обеспечивает прослеживаемость, а именно: б) время трансфузии компонентов крови, указанное в «Журналах учета отходов…» не соответствует времени трансфузии компонентов крови согласно «Протоколам…» например: -согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в палате интенсивной терапии» в 1445 04.05.2015г. утилизирован донорский контейнер с остатками СЗП (номер донации 204481), перелитой 02.05.2015г., указано время трансфузии 1410-1445. Согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1063/318 больной Ш. 02.05.2015г. перелита СЗП (номер донации 204481), указано время трансфузии 1340-1430; -согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в терапевтическом отделении» в 1240 01.02.2015г. утилизирован донорский контейнер с остатками эритроцитной массы (номер донации 265057), перелитой 30.01.2015г., указано время трансфузии 1210. Согласно записям в «Прот

При выборочной проверке учетной документации лечебных отделений, в которых проводится трансфузионная терапия по регистрации переливания компонентов донорской крови установлены факты несоответствия сведений о донациях, выполнении работ, а также отсутствия сведений о проведенных работах, что не обеспечивает прослеживаемость, а именно: в) согласно записям в «Протоколах…» объем остатка компонента донорской крови после трансфузии, не соответствует объему утилизированного компонента донорской крови после его охранения в течение 48 ч., например: согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 152/62, остаток компонента донорской крови (эритроцитная масса, номер донации 265057) после трансфузии 30.01.2015г. составил 10 мл, объем утилизированного 01.02.2015г. компонента донорской крови (эритроцитная масса, номер донации 265057) после трансфузии 30.01.2015г. согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в терапевтическом отделении» составил 0, 45гр.; согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1181/364 больной С., перелито 260 мл. СЗП из контейнера объемом 270 мл., остаток компонента донорской крови (СЗП из дозы крови, номер донации 103151) после трансфузии 22.05.2014г. составил 10 мл, а объем утилизированного 24.05.2014г. компонента донорской крови (СЗП из дозы крови, номер донации 103151) после трансфузии 22.05.2014г. согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в терапевтическом отделении» составил 0, 40гр.

При выборочной проверке учетной документации лечебных отделений, в которых проводится трансфузионная терапия по регистрации переливания компонентов донорской крови установлены факты несоответствия сведений о донациях, выполнении работ, а также отсутствия сведений о проведенных работах, что не обеспечивает прослеживаемость, а именно: г) в ряде случаев записи о времени размораживания СЗП не соответствует по хронологии записям о времени проведения трансфузии, например: -согласно записям в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» для трансфузии 02.05.2015г. разморожена СЗП (номер донации 203656), время размораживания 1000-1020; согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1063/318 больной Щ. 02.05.2015г. проведена трансфузия СЗП (номер донации 203656), время трансфузии 930-1010; -согласно записям в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» для трансфузии 02.05.2015г. разморожена СЗП (номер донации 204073), время размораживания 1130-1150; согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1063/318 больной Щ. 02.05.2015г. проведена трансфузия СЗП (номер донации 204073), время трансфузии 1100-1150;

При выборочной проверке учетной документации лечебных отделений, в которых проводится трансфузионная терапия по регистрации переливания компонентов донорской крови установлены факты несоответствия сведений о донациях, выполнении работ, а также отсутствия сведений о проведенных работах, что не обеспечивает прослеживаемость, а именно: д) в ряде случаев процедура размораживания СЗП не регистрируется, сведения о размораживании СЗП перед трансфузией в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» отсутствуют, например: -согласно записям, в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 34/26 больному Щ. 07.02.2015г. проведена трансфузия дозы СЗП (номер донации 204079); сведения о размораживании 07.02.2015г. дозы СЗП (номер донации 204079) в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» отсутствуют. -согласно записям, в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1181/364 больной С. 22.05.2014г. проведена трансфузия дозы СЗП (номер донации 103151); сведения о размораживании 22.05.2014г. дозы СЗП (номер донации 103151) в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» отсутствуют. е) в ряде случаев в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» режим размораживания регистрируется не в полном объеме (не указывается температура размораживания).

В отдельных случаях в «Журнале регистрации условий доставки компонентов крови» за 2014-2015г.г. отсутствуют сведения, подтверждающие соблюдение установленных условий хранения (температурных условий) и использование специального транспортного термоизоляционного контейнера при транспортировке компонентов донорской крови (эритроцитсодержащих компонентов) от поставщика (ГБУ РМЭ «Республиканская станция переливания крови»), например: согласно записям, в «Журнале учета поступления и выдачи трансфузионных сред» из ГБУ РМЭ «Республиканская станция переливания крови» в ГБУ РМЭ «Оршанская ЦРБ» доставлены компоненты донорской крови (выкопировка прилагается): 10.01.2015г. эритроцитсодержащие компоненты (номер донаций 104604, 104619, 104606) 02.05.2015г. эритроцитсодержащие компоненты (номер донаций 266116, 266048) Записи о контроле температурного режима и использовании специального транспортного термоизоляционного контейнера при транспортировке указанных компонентов в «Журнале регистрации условий доставки компонентов крови» (выкопировка прилагается) отсутствуют.

При выборочной проверке медицинской документации пациентов (Медицинские карты стационарного больного), которым проводили переливание компонентов донорской крови в период с момента вступления в силу Приказа Минздрава Российской Федерации от 02.04.2013г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (08.09.2013г.) до начала проведения настоящей проверки (30.11.2015г.), установлено: после трансфузии не проводится оценка ее эффективности с учетом имеющихся клинических данных и результатов лабораторных исследований, соответствующие записи в медицинской документации отсутствуют.

В части маркировки пробирок с образцами крови реципиента: при опросе медперсонала (медицинские сестры терапевтического отделения), установлено: пробирки после взятия крови для контрольных исследований маркируются с указанием фамилии, инициалов и года рождения реципиента, наименования отделения, где проводится трансфузия, даты взятия образца крови, в то время как пробирки должны быть маркированы, в том числе, с указанием номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, групповой и резус-принадлежности. Внутренними нормативными документами порядок маркировки пробирок с образцами крови реципиента, отобранных для контрольных исследований не предусмотрен.

При выборочной проверке медицинской документации за период с 08.09.2013г. до 30.11.2015г. (начало проведения настоящей проверки) пациентов (Медицинские карты стационарного больного, выборочно прилагаются выкопировки Медицинских карт стационарного больного №№2437/696, 40/30), которым проводили переливание компонентов донорской крови, журналов клинико-диагностической лаборатории ГБУ РМЭ «Оршанская ЦРБ» (далее КДЛ) за 2013-2015г.г. в которых осуществляется регистрация результатов иммуносерологических исследований, согласно записям установлено: 1) скрининг антиэритроцитарных антител не проводится, 2) в ряде случаев в «Протоколах…», зафиксировано наличие записей о результате определения антиэритроцитарных антител у реципиента (в п. 3 «Протокола…» - антитела подчеркнуто «не выявлено»), документы с результатами определения антиэритроцитарных антител у реципиента в Медицинских картах стационарного больного отсутствуют, в то время как результаты подтверждающего определения антиэритроцитарных антител у реципиента должны вноситься в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента.

При выборочной проверке медицинской документации за период с 08.09.2013г. до 30.11.2015г. (начало проведения настоящей проверки) пациентов (Медицинские карты стационарного больного (женщины детородного возраста), выборочно прилагаются выкопировки Медицинских карт стационарного больного №№40/30, 2030/600, 1063/318, 2437/696, 152/62), которым проводили переливание компонентов донорской крови, журналов клинико-диагностической лаборатории (далее КДЛ) ГБУ РМЭ «Оршанская ЦРБ» за 2013-2015г.г. в которых осуществляется регистрация результатов иммуносерологических исследований, установлено: во всех выборочно проверенных Медицинских картах стационарного больного (женщины детородного возраста), отсутствуют результаты фенотипирования по антигену эритроцита Сw

В отдельных случаях после окончания переливания компонентов крови не обеспечивается сохранение в течении 48 часов донорского контейнера с небольшим количеством компонента донорской крови, а именно: -согласно записям «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1063/318 больной Ш. 02.05.2015г. перелито 230, 0 мл эритроцитной массы (номер донации 266116), указано время трансфузии 1220 – 1300; согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в хирургическом отделении», донорский контейнер с небольшим остатком эритроцитной массы (номер донации 266116) утилизирован 04.05.2015г. в 1250. -согласно записям «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 40/30 больной В. 10.01.2015г. перелито 220, 0 мл эритроцитной массы (номер донации 104619), указано время трансфузии 1830 – 1920; согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в хирургическом отделении», донорский контейнер с небольшим остатком эритроцитной массы (номер донации 104619) утилизирован 12.01.2015г. в 1730. -согласно записям «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 1181/364 больной С. 22.05.2014г. перелито 260, 0 мл СЗП из дозы крови (номер донации 103151), указано время трансфузии 1330 – 1250; согласно записям в «Технологическом журнале учета отходов класса Б (контейнеры с использованными компонентами крови) в терапевтическом отделении», донорский контейнер с небольшим остатком СЗП из дозы крови (номер донации 103151) утилизирован 24.05.2014г. в 1045.

Не представлены документы, подтверждающие согревание до 37С эритроцитсодержащих компонентов донорской крови перед трансфузией (согласно представленной документации по регистрации проведенных трансфузий компонентов донорской крови («Журналы переливания…», «Протоколы…») переливания эритроцитсодержащих компонентов проводилось в период с момента вступления в силу Приказа Минздрава Российской Федерации от 02.04.2013г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (с 08.09.2013г.) по 21.09.2015г. (последняя дата переливания эритроцитсодержащих компонентов, согласно записям в «Журналах переливания…».

В части использования СЗП после размораживания: согласно записям в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» 10.01.2015г. для трансфузии разморожена СЗП (номер донации 105200) время начала размораживания 1630, время окончания размораживания 1650; согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 40/30 больной В. 10.01.2015г. перелита доза СЗП (номер донации 105200) время начала трансфузии – 1950 , время окончания трансфузии – 2040, согласно записям в «Журнале регистрации размораживания плазмы и подогревания эритроцитсодержащих сред» 20.09.2015г. для трансфузии разморожена СЗП (номер донации 201098) время начала размораживания 910, время окончания размораживания 930; согласно записям в «Протоколе…» Медицинской карты стационарного больного № 2030/600 больной М. 20.09.2015г. перелита доза СЗП (номер донации 201098) время начала трансфузии – 1200 , время окончания трансфузии – 1300, в то время как трансфузия (переливание) СЗП должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания. Документы, подтверждающие хранение размороженной плазмы в холодильном оборудовании при температуре 2 - 6 °C, при отсутствии потребности в использовании, не представлены.

Не проводится выявление реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, а именно: согласно записям, в Медицинской карте стационарного больного № 583/216 (выкопирока прилагается) в период с 12.03.2014г. (поступила в 1255) по 12.03.2014г. (констатирована смерть в 2130) в ХО находилась больная Ш. 1931г.р., которой в указанный период проведено 1 переливание компонента донорской крови (СЗП). Переливание проводилось с 1850 до 1940 (номер донации 300897, группа крови В(III) Rh + (положительная), перелито 300 мл.), через 1 час 50 мин. (в 2130) констатирована смерть. В «Протоколе...» имеются результаты наблюдения за реципиентом через 2 часа после переливания. В «Протоколе…» в п. 11 «Реакции и осложнения (время появления, клиническая картина) имеется запись: «нет». Документы, оформленные ГБУ РМЭ «Оршанская ЦРБ», о выявлении наличия (отсутствия) реакций и осложнений, возникающих у больной Ш. в связи с трансфузией (переливанием) после смерти не представлены. Согласно патолого-анатомическому диагнозу от 16.10.2014г. причина смерти - флегмона левой верхней конечности.